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4例新生儿重度窒息1小时复苏抢救成功护理体会           ★★★ 【字体：小 大】
4例新生儿重度窒息1小时复苏抢救成功护理体会
作者：佚名    论文来源：本站原创    点击数：    更新时间：2008-9-30    
【关键词】  新生儿
　　【摘要】  目的  探讨在新生儿科对重度新生儿窒息进行抢救以提高复苏成功率。方法  回顾在新生儿抢救的4例重度窒息患儿的临床资料，由新生儿科医师进行气管插管，静脉套管针留置给药。结果  4例重度窒息1h的患儿抢救成功。结论  在新生儿科未配备麻醉师的情况下儿科医师熟练掌握新生儿气管插管术采用静脉套管针保证静脉给药可提高新生儿重度窒息复苏成功率。
　　【关键词】  新生儿；窒息；复苏；气管插管；静脉给药
   
　　新生儿窒息是导致围产儿死亡和脑损伤的重要原因。新生儿窒息的死亡率受重度窒息发生率及复苏技术条件等的因素影响，死亡率3.0%～16.0%，及时有效地对重度窒息新生儿进行复苏是新生儿科工作者面临的实际问题。2004年6月～2005年9月，在我科未配备麻醉师的情况下，儿科医师熟练掌握新生儿气管插管术，护师采用静脉套管针保证了静脉及时给药，提高了新生儿窒息复苏成功率，取得了较好了效果。现将护理体会报告如下。
　　1  临床资料
　　2004年6月～2005年9月在我院新生儿科共收治重度窒息达1h的新生儿4例，男3例，女1例，均因“出生后不哭，发绀，刺激后无反应1h”急送我院，至门诊时医生发现无呼吸及心跳，立即送至新生儿科抢救。其体重2.5～3.5kg，出生时因在私人诊所不正规接生，所以Apgar评分及羊水状况有无胎窘不详，查体温不高，脉搏无，血压测不出，意识不清，刺激无反应，全身皮肤苍白发绀，3例皮肤粪染明显，头颅无畸形，前囟平软，唇发绀、颈软，胸廓对称。脐已断并包扎，残端1.5～2.0cm，肌张力无，各种反射消失，经复苏抢救成功后，住院7～14天，其中3例治愈出院，1例因经济条件不允许，好转后出院。
　　2  复苏护理方法
　　患儿入院后立即予清理呼吸道，胸外按压，气管插管，正压供氧。气管内直接滴入肾上腺素（1∶10000）1ml，约1～2min或5min内心率恢复，皮肤渐转红润，予以多巴胺、立其丁。多巴酚丁胺微泵静脉维持，并VitK1、纳洛酮等治疗，接上呼吸机，参数调整为：PIP 22cmH2O，F 0.55，RR 40次/min，FiO2 80%，心电监护仪显示：SaO2 90%～95%，HR 150～160次/min，RR 40～50次/min，记录24h尿量，定时拍背吸痰，其中2例在机械通气下突然出现血氧下降至50%～65%左右，全身皮肤明显发绀，立即予以吸痰，气囊正压通气，效果不佳，血氧无回升，未见胸廓抬起，双肺未听见呼吸音，考虑患儿有脱管或管堵，拔管后，见管末端有较多黄色脓性痰液，予以再次气管插管，气管正压通气，见胸廓抬起对称，双肺呼吸音对称，无湿音，血氧恢复至90%～95%左右，全身皮肤渐红润，继续机械通气，参数不变，第2天，刺激有反应，并时有自主活动，调整呼吸机参数：FiO2 50%，经过4～6天，观察生命体征稳定拔管撤离呼吸机后，予头罩供氧，SaO2，维持在90%～95%左右，24h后停头罩供氧后，呼吸平稳，SaO2,维持在95%左右，雾化拍背吸出少量白色稀薄痰液，大便正常，尿量每天140ml左右。
　　3  护理
　　3.1  抢救护理
　　3.1.1  多位护士协同作战  此4例患儿重度窒息时间过长，随时有死亡的危险。抢救过程中需要多位护士积极配合、合理分工。首先要保持呼吸道通畅，完全清理呼吸道，避免呼吸道黏膜损伤，同时保证静脉通道的开放，使用多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁时要缓慢静脉给药，微泵速度为1～2ml/h，防止心率突然加快，引发心衰。
　　3.1.2  气管插管的体位护理  运用修正式喉镜头位，即“溴花位”进行气管插管术［1］。
　　3.1.3  气管插管的护理  气管插管固定要牢固，胶布松脱或弄湿随时更换，保持气道湿润，定时向气管滴药，因呼气时会将药液吹出，吸气时滴药又易引起咳嗽，因此在呼气末滴药效果较好，滴药时一定要侧卧位，滴速宜稍快，沿气管内壁滴，并接复苏囊加压给氧，使药液充分流经气道，进入肺部稀释痰液，然后拍背吸痰、新生儿选3.0～3.5cm气管导管不易脱出，定时吸痰，吸痰时选用较柔软，直径1mm的细管，因其吸力大，刺激性小，不超过15s/次，负压不宜过大，一般为0.01～0.03MPa，或根据吸痰机说明书使用，以免引起支气管痉挛而加重缺氧，吸痰时加大氧流量，插管期间加强口腔清洁，防止口腔感染。
3.1.4  呼吸机辅助通气护理  婴儿呼吸机的选择以压力型呼吸机为合适，机械应有时间切换，压力限制，持续气流有温化，湿化气体装置，能设置最大吸气峰压，呼气末正压，较高的频率及呼吸时间比，混合气体及吸气压释放等功能。（1）初调：压力（PIP）应预先设置（12～15cmH2O)，PEEP（2～3cmH2O),如果有顺应性减低的肺部疾病可根据血气监测适当增加PIP（20～25cmH2O)及PEEP（3～5cmH2O)，呼吸机气流率：一般用6～8L/min，当需较高气峰压及频率时应相应提高气流率、呼吸频率（RR）：25～40次/min，吸/呼时间比值［I/E］∶1∶1.5～1∶2。湿化器温度：28℃～32℃。（2）根据血气调整呼吸机参数：在整个人工呼吸过程中应密切监测生命体征，吸入氧浓度、血气、各种呼吸参数，并及时加以调整。①提高PaO2可采用提高PIP或延长吸气时间：肺水肿或肺萎缩时需同时提高PEEP。②降低PaCO2时采用提高PIP，增加呼吸频率及降低PEEP。（3）呼吸机的撤离：病情好转，自主呼吸恢复，血气稳定在PaCO26.67～9.3kPa，可逐渐降低呼吸参数，当FiO2≥0.6或PIP≥30cmH2O，应考虑逐减上述2种数据，在持续以皮脉搏氧饱和度（SpO2）及定期血气监测下每次降FiO2：0.05，或降PIP 0.2kPa每次仅降1项，下降后至少观察30min，如SpO2保持稳定，可继续下降，当FiO2达0.4或PIP降到1.96kPa下降呼吸频率及PEEP（每次0.2kPa)，当IMV呼吸频率降到4～6次/min后，如血气正常，可撤离呼吸机。
　　3.2  一般护理
　　3.2.1  心理护理  患儿住院后，因新生儿科是全托式无家长陪护科室，而且经济费用较高，有的患儿家庭经济拮据，给家长带来巨大的经济压力，我们要多角度同家长交流沟通，讲解疾病的相关知识，使家长对此病有正确的认识，解除焦虑、恐惧心理，积极配合治疗。
　　3.2.2  饮食护理  由于患儿处于人工呼吸机辅助呼吸状态，有自主活动且对缺氧耐受性好后，可鼻饲1∶1配方孔2～5ml Q3h，观察无呕吐及潴留，如抽出咖啡色液体，要及时洗胃和禁食。有腹胀时可采用开塞露通便，如有呕吐或呛咳，要检查胃管是否脱出，并及时清理呼吸道及食道呕吐物，并防止流入气管。
　　3.2.3  基础护理  环境温度维持在22℃～24℃每3h测1次体温，如有体温不升或发热时应15～30min测量1次体温，患儿发热时要加强皮肤护理，每2h协助翻身，防止发生压疮，退热后及时更换湿污衣服，并注意保暖，防止受凉。
　　3.2.4  预防感染的护理  用紫外线照射或空气消毒机消毒病房，3次/d，30min/次，照身时注意保护好患儿，严禁紫外线对患儿直接照射，并定期监测空气中细菌数目＜200个/m3，保持室内清洁安静，医护人员及家属进入病房均要戴口罩，穿隔离衣，患儿口腔护理Q6h，拍背吸痰Q6h，各项操作前洗手，操作时戴好帽子、口罩、无菌手套。
　　3.2.5  静脉留置针的护理  严格无菌碘伏消毒皮肤，范围＞5cm，熟练掌握穿刺技术，穿刺成功后，粘贴胶布每天更换，并严格消毒穿刺部位皮肤，如发现红肿或水泡要及时拔除针管用50%MgSO4湿敷，重新选择穿刺部位，以先远心端后近心端为原则。
　　3.2.6  用药治疗时的护理  在使用多巴胺、多巴酚丁胺、立其丁时要严格掌握好药物的剂量和速度，短时间大剂量用药会导致心衰及其它并发症的发生，注意保护好血管，减少刺激，每2～4h与能量组静脉通道交替使用，此4例患儿由于消毒隔离措施得力，抗生素及时应用，丙种球蛋白静脉微泵注入，未发生严重感染。
　　【参考文献】
　　1  李冬梅，徐燕玲.护理体位干预时对气管插管的影响.中国实用护理杂志，2004，20（12）：42-43
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